PERSYARATAN IZIN PRAKTEK DOKTER /DOKTER GIGI MANDIRI
- Fc KTP
- Fc Surat Kepemilikan bangunan/surat perjanjian sewa bangunan
- Foto Copy Ijasah terakhir
- Fc STR yang dileglisir MTKP
- SuratKeteranganKepalaPuskesmas Wilayah SetempatPraktek
- Surat berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
- Rekomendasi dari IDI Kabupaten
- FC KTA IDI/PDGI
- Denah lokasi
- Daftar peralatan
- Pas photo 3 x 4 4 lbr
- Surat Pernyataan kesediaan mengikuti perarturan berlaku
- Daftar obat yang disediakan
- Daftar pelayanan dan tarif
- Daftar ketenagaan (jika ada dan punya SIPB)
- Surat pernyataan tdk menggunakan obat sedatif.
- Surat Pernyataan akan mengirim laporan kegiatan setiap bulan ke Puskesmas
download form SIP dokter mandiri
PERSYARATAN IZIN PRAKTEK DOKTER /DOKTER GIGI KLINIK/RS/PUSKESMAS
- Fc KTP
- Foto Copy Ijasah terakhir
- Fc STR yang dileglisir MTKP
- Surat berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP
- Rekomendasi dari IDI/PDGI Kabupaten
- FC KTA IDI/PDGI
- Surat Pernyataan bekerja dari pemilik sarana (Puskesmas/klinik/RS/BPM)
- Surat Pernyataan kesediaan mengikuti peraturan sarana dan perundangan berlaku
download FORMAT SIP DOKTER klinik/rs/puskesmas
by dr